Name, Vorname:	Geburtsdatum:

Im Rahmen der Schuldner- und Insolvenzberatung müssen personenbezogene Daten erhoben, gespeichert und verwendet werden (Verarbeitung). Das Datenschutzrecht (Datenschutzgesetz der Evangelischen Kirche in Deutschland), Spezialvorschriften des Sozialgesetzbuches, Sozialdatenschutzregelungen, sowie diese von der betroffenen Person erteilte Einwilligungserklärung und ggf. eine erteilte Vollmacht befugen dazu. Die Einrichtung unterliegt den Vorschriften des Datenschutzes der Evangelischen Kirche in Deutschland (§ 6 Nummer 5 i. V. m. § 13 Absatz 2 Nummer 8 und Absatz 3 EKD-Datenschutzgesetz) sowie in entsprechender Anwendung den Vorschriften des § 35 SGB I, der §§ 67 ff. SGB X und § 203 StGB. Von Mitarbeitenden der Schuldner- und Insolvenzberatungsstelle der Diakonie Fürth werden nur persönlichen Daten und Sachverhalte verarbeitet, die zur Erfüllung der Aufgaben einschließlich der notwendigen Dokumentation erforderlich sind (Verwendungszweck). Für andere Zwecke dürfen die Daten nicht verwendet werden. Eine Weitergabe (Übermittlung) anvertrauter oder gespeicherter Daten an Dritte bedarf immer der Einwilligung der Klient*innen. Dies ist nicht notwendig wenn eine Rechtsvorschrift die Übermittlung zulässt bzw. vorschreibt oder die Daten für die Übermittlung anonymisiert wurden.

Im Zusammenhang mit der telefonischen oder persönlichen Kontaktaufnahme und im weiteren Beratungsverlauf erheben/verarbeiten die Mitarbeitenden der Schuldner- und Insolvenzberatungsstelle personenbezogene Daten elektronisch oder in Papierform in folgendem Umfang:

Erfassen von Stammdaten (z. B. Name, Vorname, Geb.), Kontaktdaten (Telefonnr.), Adressdaten

Dokumentation der Beratungssituation, des Beratungsstandes, der Beratungsinhalte

Anlegen/Führen eines Einkommens- und Vermögensverzeichnisses, Haushaltsplans

Erstellen einer Forderungsliste, Listung der Gläubiger

Dokumentation zum Regulierungsverlauf

Anfertigen von Kopien und Scans

Führen von Terminkalendern mit Name, Vorname und Telefonnummer

Anlegen/Führen einer Handakte

Die Schuldner- und Insolvenzberatungsstelle ist verpflichtet, die im Rahmen der Beratung anfallenden Daten und Unterlagen sorgfältig aufzubewahren bzw. zu speichern. Unterlagen, an deren Herausgabe die betroffene Person ein berechtigtes Interesse hat, werden nach Beendigung des Beratungsverhältnisses auf Verlangen herausgegeben, soweit nicht vorrangige eigene Interessen der Beratungsstelle entgegenstehen.

Nach Ablauf der geforderten Aufbewahrungs- und Löschfristen (gesetzlicher oder anderer Art) werden die über die betroffene Person gespeicherten Daten gelöscht bzw. die Unterlagen vernichtet. Dies betrifft auch die Unterlagen, die die betroffene Person der Schuldner- und Insolvenzberatungsstelle zur Bearbeitung überlassen hat, sofern diese nicht zuvor von der betroffenen Person zurückverlangt wurden.

Mir ist bekannt, dass ich einen Anspruch auf Auskunft über die von mir erhobenen Daten habe, dass ich der Speicherung meiner Daten für die Zukunft schriftlich widersprechen kann und diese daraufhin gelöscht werden. Zudem kann ich bei Unrichtigkeit der Daten die Berichtigung oder bei unzulässiger Datenspeicherung die Löschung der Daten fordern. In diesem Zusammenhang wurde mir die Datenschutzerklärung der Schuldner- und Insolvenzberatungsstelle der Diakonie Fürth ausgehändigt.

Fürth, Datum

Unterschrift Klient*in

☒ Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die im Rahmen der Schuldner- und Insolvenzberatung anfallenden Angaben zu meiner Person und meinem Haushalt, zur Einkommens- und Schuldensituation, sowie zum Stand der Schuldnerberatung dem Statistischen Bundesamt zur Erstellung einer Bundesstatistik zur Überschuldungssituation privater Haushalte übermittelt werden. Diese Übermittlung erfolgt ohne Angabe des Namens, der Adresse und der Kontaktdaten und kann somit vom Statistischen Bundesamt nicht rückverfolgt werden. Die dem Statistischen Bundesamt übermittelten Angaben unterliegen der Geheimhaltung nach § 16 Bundesstatistikgesetz.

Fürth, Datum

Unterschrift Klient*in

Ich willige ein, dass innerhalb der Schuldner- und Insolvenzberatungsstelle der Diakonie Fürth für die anschließenden angekreuzten Zwecke meine Daten zwischen den Mitarbeitenden ausgetauscht werden können, sofern dies der Wahrnehmung meiner Angelegenheiten dient. Dafür entbinde ich die für mich zuständige Beratungsperson und die Mitarbeitenden der Schuldner- und Insolvenzberatungsstelle wechselseitig von ihrer Schweigepflicht.

a) ☒ Mitteilung von Terminabsagen an mich

b) ☒ Einsichtnahme in die über mich geführte elektronische Dokumentation (Beratungssituation,
Beratungsstand, Beratungsinhalte usw.) und Handakte im Vertretungsfall

c) ☒ Einsichtnahme und Verfolgen von Aufgaben und Fristen im Schuldnerberatungsprogramm

d) ☐ Durchführen von Fallbesprechungen / Supervision mit Nennung meines Namens

e) ☒ Anfertigen von Kopien und Scans meiner Unterlagen

f) ☐ Sonstiges:

g) ☒ Darüber hinaus willige ich ein, dass für die Terminplanung mein vollständiger Name und meine Telefonnummer in Kalendern (digital, Papier) der Mitarbeitenden der Schuldner- und Insolvenzberatungsstelle eingetragen werden dürfen. Die Mitarbeitenden der Schuldner- und Insolvenzberatungsstelle dürfen wechselseitig Einsicht nehmen.

Diese freiwillige Einwilligung oder Teile davon können jederzeit bei einem Mitarbeitenden der Schuldner- und Insolvenzberatungsstelle der Diakonie Fürth mit Wirkung für die Zukunft schriftlich widerrufen werden. Ich bin darüber informiert worden, dass für den Fall des Widerrufs der Einverständniserklärung unter Umständen Einschränkungen in der Beratungstätigkeit entstehen, sodass bestimmte Leistungen ganz oder teilweise nicht mehr erbracht werden können. Im ungünstigsten Fall kann der Beratungsauftrag nicht durchgeführt werden.

Fürth, Datum

Unterschrift Klient*in

☒ Kopie der Einwilligungserklärung mit Schweigepflichtentbindung wurde ausgehändigt.

Fürth, Datum

Unterschrift Klient*in

☐ Ich entziehe meine erteilte Einwilligung mit Wirkung für die Zukunft in den Punkten:

Ort, Datum	Unterschrift Klient*in

Vermerk Berater*in: